En medicina , un trasplante o trasplante es una operación quirúrgica que consiste en reemplazar un órgano enfermo por un órgano sano, llamado “injerto” o “trasplante” y que proviene de un donante. La diferencia entre trasplante e injerto es que el primero se realiza con anastomosis quirúrgica de los vasos sanguíneos nutritivos y / o funcionales, mientras que el segundo es avascular. Por lo tanto, los órganos (generalmente) se trasplantan: corazón, pulmón, hígado, riñones, mientras que los trasplantes involucran la córnea, la médula, etc.
Los trasplantes están representados en las mitologías egipcia y grecorromana o en los milagros cristianos ( Côme y Damien injertan una pierna de moro para reemplazar la pierna necrótica de un paciente). La primera evidencia histórica de autotrasplante se debe a Sushruta 800 AC. AD que describe injertos de piel en narices amputadas de criminales. En la Edad Media , los científicos practicaron principalmente el trasplante de plantas . En el XVI ° siglo , Gaspare Tagliacozzi se da cuenta de éxito autoinjertos nariz, pero no en los aloinjertos . El XVIII ª siglo vio el desarrollo de experimentos de trasplante en animales que termina en 1902 con el primer trasplante autólogo con éxito de un riñón de un perro por Emerich Ullmann .
Fue alrededor de 1906 cuando se realizaron los primeros trasplantes de órganos humanos, pero todos terminaron en fracasos que llevaron a la muerte del “conejillo de indias humano”. Mathieu Jaboulay y su pasante Alexis Carrel realizan los primeros trasplantes de riñón de cerdo o cabra en mujeres, pero fracasan: los pacientes con insuficiencia renal mueren a los pocos días. Estos fallos permiten descubrir uno de los principales obstáculos del trasplante: el rechazo. El origen de este último se atribuyó a un problema inmunológico ya en la década de 1950. Los primeros intentos de superar este problema consistieron en llevar a cabo la irradiación del organismo receptor, lo que provocó la destrucción casi total de las células inmunocompetentes y permitió una aceptación prolongada de el injerto. Posteriormente se probaron varios fármacos antirrechazo, incluidos los corticoesteroides , la mercaptopurina en 1959 y la azatioprina en 1961 , lo que permitió realizar trasplantes en humanos sin recurrir a la irradiación.
Los tipos de injertos se pueden clasificar según el origen del injerto:
Los trasplantes más frecuentes son los trasplantes de riñón . También realizamos trasplantes de hígado , corazón , pulmones , unidad corazón / pulmón, páncreas y, más raramente, intestino .
También se conoce para trasplantar tejidos: córnea , huesos , válvulas cardíacas o vasos sanguíneos , ligamentos, tendones, epidermis, así como células ( médula ósea ). También existen técnicas experimentales para el trasplante de tejidos compuestos (mano, parte de la cara).
Algunos trasplantes salvan una vida , otros evitan el tratamiento pesado (el trasplante de riñón, por ejemplo, evita la diálisis ).
Debe existir una cierta compatibilidad inmunológica entre el receptor y el órgano trasplantado para reducir el riesgo de rechazo (reacción del sistema inmunológico del receptor frente al órgano trasplantado o injertado que puede llevar a la destrucción de este último). Como mínimo, se requiere compatibilidad de grupo sanguíneo . El mejor emparejamiento posible, como para el grupo HLA , sigue siendo deseable, incluso si es menos imperativo.
La sangre no se considera un trasplante porque no presenta los mismos problemas: la sangre del donante requiere solo una compatibilidad de grupo sanguíneo y no se requiere tratamiento inmunosupresor , los elementos de transfusión de sangre están allí solo para permitir que el paciente pase un curso y sea gradualmente reemplazados por los de este último.
Una vez trasplantado, el organismo de los receptores considera el nuevo órgano como un objeto extraño . Por tanto, el paciente debe seguir un tratamiento inmunosupresor de por vida para evitar el rechazo del injerto (excepto los tejidos).
Es un estado muy diferente al coma, ya que el cerebro se destruye permanentemente.
La muerte cerebral, definida como "destrucción del tronco encefálico asociada con la de los hemisferios del cerebro", es una condición muy rara (aproximadamente 3.000 identificadas en Francia de aproximadamente 500.000 muertes).
Su diagnóstico debe ser realizado por dos médicos no involucrados en ninguna actividad de trasplante y está enmarcado por ley. La muerte encefálica se declara después de un examen clínico que señala:
Esto permite conocer clínicamente el estado de muerte del paciente. A esto se suma un examen paraclínico para asegurar la irreversibilidad de la muerte cerebral.
Una persona sana tiene la oportunidad de donar un órgano mientras está viva. Este es el caso, por ejemplo, del riñón, parte del hígado o muy raramente de un lóbulo pulmonar. De hecho, podemos vivir con buena salud con un solo riñón, parte del hígado (porque es un órgano que se regenera rápidamente) o parte de un pulmón.
Esta donación solo es posible si el donante es mayor de edad y cercano al receptor. En Francia, la ley de bioética regula las condiciones en las que una persona puede donar un órgano durante su vida. Desde la revisión de la ley de bioética del 7 de julio de 2011, esta donación es posible para "cualquier persona que tenga una relación cercana y estable durante al menos dos años con el receptor". Esta ampliación del círculo de donantes vivos es de aplicación desde el 8 de julio de 2011, fecha de publicación de la ley en el Diario Oficial.
Además, la publicación de un decreto de ejecución permitió en 2012 realizar donaciones cruzadas. Se trata de otra novedad de la ley de bioética: en caso de incompatibilidad entre la persona que ha manifestado la intención de donar y la persona en cuyo interés se puede operar la extracción al amparo de los párrafos primero o segundo, imposibilitando el trasplante, el potencial donante y Se puede ofrecer al receptor el recurso a la donación de órganos cruzados. Consiste en que el potencial receptor se beneficie de la donación de otra persona que haya manifestado la intención de donar y que también se encuentre en situación de incompatibilidad con la persona en cuyo interés se pueda operar la donación, mientras que esta última se beneficia de la donación. del primer donante.
Los trasplantes más frecuentes de donantes vivos son los de riñón, siendo el riesgo para el donante extremadamente bajo. También tienen varias ventajas para el receptor: funcionan mejor y duran más que los trasplantes de riñón de donantes fallecidos. Además, permiten acortar o eliminar el difícil período de espera para la diálisis, que tiene considerables beneficios familiares, personales y profesionales. Debido a sus ventajas, pero también a la importancia de la escasez de injertos de donantes fallecidos, los trasplantes de riñón de donantes vivos deberían desarrollarse en Francia en los próximos años. Para el hígado y el pulmón, los riesgos para el donante son mucho mayores y estos trasplantes se realizan cada vez menos en Francia, excepto en pediatría para el hígado.
En determinadas condiciones muy específicas (en particular, limitaciones de tiempo) se pueden extraer los órganos (riñón, hígado, pulmones) de personas en paro cardíaco y respiratorio permanente. Ahora sabemos que los resultados de los trasplantes de estos órganos son tan buenos como los de donantes con muerte cerebral. Programas de este tipo se iniciaron en Francia a finales de 2006. Se estima que podrían conducir a un aumento de alrededor del 30% en el número de injertos disponibles.
Según el protocolo francés, inglés y español, el diagnóstico de parada circulatoria persistente se evoca mediante la observación de la ausencia de reanudación de la actividad cardíaca después de 30 minutos de reanimación médica bien realizada, realizada en las instalaciones del paciente. . Ante este fallo de la reanimación médica, se plantea el traslado del paciente a un centro hospitalario y se prosigue con las maniobras terapéuticas (ventilación mecánica, masaje cardíaco continuo). El certificado de defunción, que incluye la observación de un paro cardíaco irreversible durante 5 minutos después del final de las maniobras de reanimación, se realiza en un entorno intrahospitalario y se puede considerar la posibilidad de una muestra. Luego, la muestra se lleva a cabo idealmente lo antes posible (el tiempo entre la observación de la muerte y el acondicionamiento del injerto para el transporte no debe exceder de media hora para el hígado, dentro de una hora para los riñones).
El donante también puede haber fallecido durante algunas horas, en cuyo caso es posible obtener muestras de tejido en la cámara mortuoria.
La venta de órganosLa venta de órganos está estrictamente prohibida en Francia, se considera un delito y está penado por la ley: cualquier delincuente corre el riesgo de siete años de prisión y una € 100.000 fina. La donación y el trasplante de órganos son la actividad médica más regulada en Francia, cuya organización está supervisada por la Agencia de Biomedicina .
A nivel internacional, aunque plantea un problema de ética y seguridad sanitaria, es una práctica que se está desarrollando: cerca del 5% de los trasplantes se realizan sobre esta base (compra de un órgano a un "donante", principalmente de un país pobre). También se dice que casi el 10% de los trasplantes de riñón en todo el mundo se realizan a través de este canal.
El informe de actividad de 2008 de la Agencia de Biomedicina nos permite hacer un balance de la situación de escasez de órganos en Francia.
En 2017, 23,828 pacientes esperaban un trasplante de órgano. De estos, 18.793 esperaban un riñón. De ellos, 6.105 fueron trasplantados de 1.796 fallecidos y donantes vivos, es decir, el 25,6% de los pacientes. En cuanto al riñón, se realizaron 3.782 trasplantes, por lo que solo se pudo trasplantar el 20,1% de los pacientes en espera. Los trasplantes de riñón de donantes vivos representaron solo el 16,15% del total (611 pacientes). Esta proporción sigue siendo muy baja en comparación con la de muchos de nuestros vecinos europeos, como el Reino Unido (800).
La Agencia de Biomedicina hizo públicas las cifras de 2017: 6.105 personas recibieron un trasplante, lo que corresponde a 214 personas más que en 2016. El estudio también especificó que en 2017, más de 57.000 personas son portadoras de un trasplante funcional.
Además, según la Agencia de Biomedicina, de las 24147 personas que recibieron un trasplante entre 1993 y 2005:
Más de 200 pacientes mueren cada año por falta de injerto. Cabe señalar que estas muertes registradas no reflejan completamente la realidad. De hecho, los pacientes cuyo estado de salud se deteriora debido a una espera demasiado larga generalmente no se suscriben a la lista cuando sus médicos consideran que ya no pueden recibir un trasplante. Por lo tanto, es probable que las muertes relacionadas con la escasez sean significativamente más numerosas.
Además, mientras que 46.872 pacientes estaban en diálisis en Francia al 31 de diciembre de 2016, 17.810 estaban en lista de espera de trasplante renal, aunque sabemos que las contraindicaciones para el trasplante renal se han vuelto marginales, incluso para pacientes mayores. Por tanto, existen profundas dificultades para acceder a la lista de espera (por ejemplo, el 41% de los pacientes menores de 60 años todavía no están registrados en la lista de espera 12 meses después del inicio de la diálisis), lo que se traduce en una subestimación probablemente muy significativa de la necesidades de la población en materia de trasplante renal.
La fuente de donación de órganos por muerte cerebral es muy limitada. Por ejemplo, recientemente se ha demostrado que el número máximo de donantes potenciales de este tipo es de alrededor de 4.000 cada año, mientras que se necesitarían 11.000 para cubrir las necesidades. En 2017 se identificaron 3.539 donantes potenciales de EME (muerte cerebral) en Francia. Por lo tanto, podemos ver que ahora estamos muy cerca del nivel óptimo. Esto implica que si la mejora del censo y la reducción de la tasa de rechazo de los familiares deben seguir siendo prioridades, no serán suficientes para satisfacer satisfactoriamente las necesidades de los pacientes en espera de trasplantes. El uso de otras fuentes de recolección (donantes que murieron después de un paro cardíaco, donantes vivos) ahora parece ser imperativo.
En 2016, en Gran Bretaña se realizaron 4.692 trasplantes mientras que la lista de espera tenía casi el doble de pacientes (9.788).
Por sus ventajas, el trasplante de riñón de donante vivo ha ido avanzando en los últimos años. Francia se queda atrás en comparación con otros países (Noruega, Estados Unidos, etc.). Dados los bajos riesgos para los donantes, las cuestiones éticas que plantea son menos agudas que para el hígado o el pulmón.
La investigación se está volcando hacia el xenoinjerto , particularmente de cerdos. El objetivo es modificar los genes del animal para que sus órganos no sean rechazados de forma inmediata, pero se asocian otros riesgos, en particular la transmisión de virus de animales a humanos.
Los resultados del gráfico demuestran que las opciones sociales y el voluntariado político pueden tener un gran impacto en la cantidad de trasplantes realizados en un país.
Los resultados de los trasplantes están mejorando regularmente, hoy es una técnica confiable y validada. Algunos receptores de trasplantes han sido trasplantados desde hace casi 40 años, lo que les ha permitido vivir casi toda la vida. Michel Raymond Corniglion es el receptor de trasplante de corazón más antiguo del mundo (trasplantado desde 1981), y Edith Helm , ha sido durante mucho tiempo la receptora de trasplante de riñón de mayor edad (trasplantado en 1956, murió en 2011 a la edad de 76 años).
Otros países como China no pueden garantizar la correcta trazabilidad de estos trasplantes.
El riesgo de la intervención aumenta debido a la fragilidad del paciente receptor.
El principal riesgo es el del rechazo del injerto : puede ser agudo o crónico y provocar la pérdida rápida e irreversible del injerto o una degradación lenta de la función de este último. Este riesgo se reduce mediante el tratamiento antirrechazo y el seguimiento periódico, que permite detectar los signos de alerta de un rechazo precoz y su manejo.
A medio y largo plazo, debido a los tratamientos inmunosupresores requeridos, existe un mayor riesgo de infecciones y cánceres ( principalmente linfomas no Hodgkin ).
Algunos productos con alto contenido en cafeína están contraindicados incluso después del trasplante .
En 2017, en Francia, según la Agencia de BioMedicina:
Órganos trasplantados en 2017 en 6,105 personas, según la Agencia de Biomedicina de Francia:
El riñón es, por tanto, la primera operación de trasplante realizada en Francia con 3.782 pacientes trasplantados en 2017, o el 61,95% de los trasplantes. El trasplante de intestino sigue siendo anecdótico con dos intervenciones realizadas en 2017.