Ventilación mecánica en medicina

Ventilacion mecanica Llave de datos
Sinónimos Ventilación artificial
Organo Pulmones
Mira primero Tractos respiratorios
Indicaciones Para complementar la ventilación espontánea que se ha vuelto insuficiente o para prevenir un colapso inminente de funciones vitales.
CIM-9-CM Volumen 3 "  96,7  "
Malla "  D012121  "

La ventilación mecánica (VM) en medicina es una ventilación artificial (a diferencia de la respiración espontánea ) que debe compensar o ayudar a la respiración espontánea con un respirador , comúnmente llamado "ventilador" por los profesionales de la salud. Se realiza con mayor frecuencia en un contexto de cuidados intensivos ( medicina de emergencia o reanimación ) y anestesia , pero también se puede dispensar en casa en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica . La VM se denomina “invasiva” si se realiza a través de una interfaz que ingresa a las vías respiratorias a través de la boca ( tubo de intubación endotraqueal ) o a través de la piel (tubo de traqueotomía ). La “  ventilación no invasiva  ” (VNI) implica una máscara sellada (facial o nasal).

Il existe deux principaux types de ventilation mécanique : la ventilation à pression positive, où de l'air (ou un mélange de gaz) est « poussé » dans la trachée, et la ventilation à pression négative où l'air est « aspiré » par los pulmones. Si el segundo tipo fue el comienzo de VM y todavía, aunque rara vez, se usa hoy en día, la gran mayoría de los fanáticos están en presión positiva. Existen muchos modos ventilatorios , cuya nomenclatura y características están cambiando rápidamente a medida que la tecnología médica continúa desarrollándose, incluso en los últimos años tendiendo hacia algoritmos automatizados (en lugar de preestablecidos) que se adaptan continuamente a las necesidades del paciente. el paciente.

Solicitud

Indicaciones

La ventilación mecánica está indicada en pacientes con ventilación espontánea insuficiente para mantenerlos con vida. También se utiliza como profilaxis ante un colapso inminente de otras funciones fisiológicas (antes de la anestesia) o en el caso de que el intercambio de gases se vuelva ineficaz. En teoría, dado que la ventilación mecánica es un reemplazo orgánico temporal y no trata estrictamente una enfermedad, la situación del paciente debe ser reversible para justificar su inicio.

Las principales indicaciones son:

Riesgos y complicaciones asociados

Como cualquier mecanismo de reemplazo de órganos, la ventilación mecánica conlleva riesgos. Estos se pueden clasificar en dos categorías: los riesgos relacionados con las propiedades físicas de la ventilación artificial y los relacionados con las interfaces.

Riesgos asociados con la ventilación mecánica Riesgos asociados con las interfaces

Respirador artificial

Un respirador artificial , comúnmente llamado "ventilador" por los profesionales de la salud, es un dispositivo médico para ayudar a respirar . Tiene como objetivo proporcionar ventilación artificial de los pulmones de un paciente durante una operación quirúrgica o durante una insuficiencia respiratoria aguda.

Interfaces

Hay varias formas de prevenir la obstrucción de las vías respiratorias , la inhalación o la fuga de aire:

Fisiología

Al respirar espontáneamente, la bajada del diafragma y la expansión de la caja torácica crean una disminución de la presión en forma de panal (presión negativa en comparación con la presión atmosférica ). Es esta presión negativa la que hace que el aire ingrese a los pulmones.

La ventilación mecánica utilizada en medicina es antifisiológica; se trata de la denominada ventilación de "presión positiva" (VPP). Esto significa que la entrada de aire a los pulmones ya no se debe a una diferencia de presión entre el exterior y el interior de los pulmones, sino a un aumento de la presión dentro de los pulmones.

Mientras que en la respiración espontánea, la presión intratorácica gira alrededor de cero más o menos algunos hectopascales (1 hPa = 1 cm H 2 O), La VPP crea presiones intratorácicas que pueden superar los 40 hPa (o 40 cm H 2 O). Los efectos secundarios de esta presurización del tórax son:

Bajo ventilación mecánica, el aumento de FiO 2o la presión espiratoria positiva permite incrementar la oxigenación o más precisamente corregir un déficit de oxigenación (hipoxemia). El ajuste de la ventilación alveolar minuto modifica directamente la PCO 2.

Vocabulario

Conceptos básicos

Hay varios modos de ventilación.

Para orientarse, recuerde que la ventilación mecánica intenta complementar o ayudar a la ventilación del paciente con dos objetivos:

Además de los múltiples modos, existen múltiples interfaces. La interfaz con el paciente es invasiva:

ya sea no invasivo ( ventilación no invasiva , VNI):

No existe un vínculo estrictamente obligatorio entre el modo y la interfaz; sin embargo, es habitual utilizar sólo modos espontáneos en VNI.

Desencadenar

Gatillo inspiratorio

El umbral de activación inspiratoria representa la sensibilidad con la que la máquina reconoce el esfuerzo inspiratorio de un paciente. Si el paciente dispara la máquina (es decir produce una fuerza mayor que el umbral de disparo), la máquina dispara un ciclo asistido si el paciente está en VAC o espontáneo si el paciente está en VS ayudando). Su ajuste es opcional en VAC (dependiendo del nivel de excitación del paciente), por otro lado es fundamental en modo espontáneo.

Gatillo espiratorio (sensibilidad espiratoria)

En la ventilación controlada, el cierre de las válvulas inspiratorias y / o la apertura de las válvulas espiratorias son simplemente el resultado de los parámetros de frecuencia y volumen corriente. En los modos de ventilación espontánea, el final de la inspiración (apertura de la válvula espiratoria) se produce cuando el flujo inspiratorio ha alcanzado un cierto porcentaje del flujo inspiratorio máximo. Por ejemplo, con una sensibilidad espiratoria del 20%, una inspiración que haya alcanzado un flujo inspiratorio máximo de 70  l / min terminará cuando el flujo inspiratorio haya disminuido a 14  l / min . Varios respiradores recientes permiten ajustar este umbral.

Alarmas

Esta funcionalidad esencial del ventilador tiene dos propósitos:

  • Notifique al personal clínico cuando ciertos parámetros alcancen valores críticos.
  • Cese la inspiración en el caso de algunos de estos valores.

Hay varias alarmas. En la práctica, solo algunos son fundamentales para asentarse. Estos son: Cualquiera que sea el modo:

  • Presión máxima. Cuando se alcanza esta presión, la inspiración siempre se termina.
  • Presión mínima. El logro de esta presión indica la desconexión y / o extubación del paciente

En modo espontáneo:

  • Frecuencia máxima
  • Ventilación minuto mínima
  • Apnea (tiempo máximo)

Ajustes básicos

  • Presión espiratoria positiva (PEP)
  • Fracción inspirada de oxígeno (FiO 2): se ajusta al mínimo para obtener suficiente hematosis. Altos niveles de FiO 2se sabe que causan atelectasia. Sin embargo, hay que anticiparse y no dudar en poner una FiO 2a 1 en caso de inducción. Lo mismo ocurre en caso de transporte (período de riesgo de extubación).
  • Volumen minuto (MV): Vt yf se ajustan en ventilación controlada para tener normocapnia. En modo espontáneo, lo que más participa en VM es el nivel de asistencia (AI).
  • Umbral de activación: existen dos formas en las que el paciente ventilado puede “activar” una respiración, es decir, en las que el ventilador puede darse cuenta de que el paciente está realizando un esfuerzo respiratorio; la mayoría de los ventiladores modernos ofrecen ambas posibilidades. Tenga en cuenta que, por razones técnicas, no es posible utilizar ambos al mismo tiempo.
    • Activador de presión: la inspiración se activa cuando el paciente crea una presión negativa (o por debajo del nivel de PEEP) mientras inhala. Es el más antiguo de los modos de disparo.
    • Activador de flujo: el ventilador permite que un cierto flujo de gas fluya a través del circuito durante la pausa respiratoria. Cuando el caudal en el lado espiratorio del circuito es menor que en el lado inspiratorio, el ventilador sabe que el paciente ha iniciado una respiración. Este modo de disparo se desarrolló con el objetivo de reducir el trabajo que tiene que hacer el paciente para desencadenar una inspiración.
    • Ajuste: si bien se acepta generalmente que el punto de activación más bajo posible es deseable para minimizar el esfuerzo del paciente, es importante tener en cuenta que un punto de activación demasiado sensible puede ser la causa. Hablamos de autoactivación cuando el ventilador interpreta lo que no es un esfuerzo respiratorio como un esfuerzo respiratorio ( ej: latido del corazón, tubo agitado, movimiento no respiratorio del paciente, ...).
  • Presión de soporte (AI): es una presión constante que aplica el ventilador durante el tiempo inspiratorio para facilitar la respiración del paciente. El médico ajusta su nivel de acuerdo con los volúmenes corrientes deseados y la eficiencia de las respiraciones espontáneas del paciente. Algunas máquinas ofrecen control automático del nivel de soporte inspiratorio a determinados parámetros ventilatorios: la lógica del algoritmo es adaptarse a las necesidades del paciente aumentando la asistencia si se cansa y viceversa. El servocontrol se realiza sobre el volumen corriente (Siemens) o sobre la frecuencia (Taema).

Configuración avanzada

  • Relación I / E: el tiempo espiratorio aumenta en caso de auto-PEEP significativa.
  • Caudal de insuflación: está vinculado a la relación I / E y al tiempo de meseta.
  • Forma de la curva de flujo inspiratorio: este parámetro solo se aplica en ventilación volumétrica:
    • Flujo constante
    • Flujo creciente
    • Disminución del caudal (según un algoritmo de software del ventilador); fue diseñado por la compañía Puritan-Bennett para imitar la curva de flujo de la respiración espontánea y evitar el pico de presión al final de la inspiración
    • Flujo sinusoidal (según un algoritmo de software del ventilador)
  • Pausas: una pausa inspiratoria es un período entre la inspiración y la espiración cuando las válvulas inspiratoria y espiratoria están cerradas. Solo se usa para medir la presión de meseta y derivar la distensibilidad pulmonar a partir de ella . Una pausa espiratoria es un período entre la exhalación y la inspiración cuando las válvulas inspiratoria y espiratoria están cerradas. Solo se utiliza para medir el nivel de PEP automático.
  • Suspiros: ajuste específico de algunos respiradores antiguos (obsoletos). En la ventilación mecánica, un suspiro es una respiración de mayor volumen en la que se tolera una presión máxima más alta (el ventilador cambia temporalmente el nivel de su alarma de presión máxima .

Modos de ventilación

Un modo de ventilación es la suma de un conjunto de características. Hay tres categorías principales: ventilación controlada por volumen, ventilación controlada por presión y ventilación espontánea. Como las nomenclaturas no están estandarizadas, los nombres y abreviaturas varían de un fabricante a otro o de un país a otro.

Elegir un respirador

  • En cuidados intensivos / cuidados intensivos. La elección de un respirador de alto rendimiento es fundamental, en particular en caso de síndrome de dificultad respiratoria aguda.
  • En el quirófano, los requisitos son relativamente menores. Los modos espontáneos no siempre son necesarios. Por otro lado, los respiradores deben permitir la administración de anestésicos halogenados volátiles.
  • En el prehospitalario y en el transporte, las características de autonomía energética y consumo de oxígeno son los principales determinantes de la elección de un respirador.

Cualquiera que sea la elección, es necesario agregar junto con cualquier respirador algo para hacer frente a una falla de energía o de oxígeno.

Notas y referencias

  1. "  Ventilación artificial  " , en Infirmiers.com
  2. Esteban A, Anzueto A, Alía I, et al. ¿Cómo se emplea la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos? Una revisión de la utilización internacional. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450.

Ver también