La timectomía es la cirugía de extirpación del timo , para tratar la mayoría de las veces el timoma o la miastenia gravis . Se enmarca dentro del campo de la cirugía torácica .
Las primeras timectomías fueron realizadas por el cirujano alemán Ernst Ferdinand Sauerbruch (1875 - 1951) en 1911 mediante un abordaje transcervical. En 1939, Alfred Blalock y su equipo publicaron la primera remisión de la miastenia gravis después de una timectomía realizada por esternotomía.
Se utilizan dos enfoques principales: esternotomía ("timectomía transesternal") y videotoracoscopia ("timectomía asistida por video", que puede realizarse con la ayuda de un robot). También se describen otros enfoques mínimamente invasivos, en particular por vía cervical o, en particular en niños, mediastinoscopia . El término "mínimamente invasivo" designa todas las técnicas que no incluyen la esternotomía o la separación de las costillas.
La elección de la primera vía se realiza según las características del timoma. No hay ningún estudio aleatorizado que compare las dos técnicas; solo se dispone de comparaciones a posteriori en 2016. El enfoque transesternal ha sido durante mucho tiempo el enfoque de referencia; Aún hoy, reconocemos la excelente calidad de la exposición del compartimento tímico que permite, para lograr un receso completo del mismo. Sin embargo, el desarrollo de técnicas menos invasivas ha permitido reducir las complicaciones y la pesadez de la intervención manteniendo una calidad de resección similar. Los abordajes asistidos por video se recomiendan para timomas pequeños en etapa temprana y, por lo tanto, permiten reducir la duración de la estancia hospitalaria, el dolor posoperatorio y mejores resultados estéticos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes sometidos a cirugía asistida por video se seleccionan precisamente por la naturaleza menos avanzada del timoma. Por tanto, la menor tasa de complicaciones postoperatorias puede deberse simplemente a que se trata de tumores técnicamente más fáciles de extirpar, sin ningún beneficio específico de la técnica.
Rutas utilizadas por primera vezIncisión de esternotomía en la línea media para timectomía transesternal.
Incisiones de las aberturas de los trócares para timectomía videoasistida por vía izquierda.
Incisión de cervicotomía para timectomía transcervical.
Técnicamente, cada enfoque tiene ventajas y desventajas. El abordaje transesternal se realiza mediante una esternotomía media , la cicatriz recorre toda la altura del esternón. Esto expone el riesgo de infección del esternón y no se puede acceder fácilmente a toda la cavidad pleural . Por otro lado, es fácil extender la incisión al cuello, en caso de un tumor cervicotorácico, y realizar una escisión que debe extirpar los órganos adyacentes: se realizan neumonectomía o lobectomía pulmonar y gesto sobre los grandes vasos del mediastino. no es posible de manera óptima que por esta ruta primero. Además, es posible explorar las dos cavidades pleurales, al menos en sus regiones mediales. En caso de invasión local de órganos vecinos, de hecho se recomienda realizar una resección de una pieza del tumor y los órganos invadidos.
La vía videotoracoscópica y la vía robótica son muy similares, siendo la cirugía asistida por robot una extensión tecnológica de la videocirugía donde el operador simplemente gana grados de libertad en la manipulación de los instrumentos, que se realiza desde una consola ubicada en la sala de intervención. En lugar de a través del esternón, el timo se accede a través de una de las cavidades pleurales. Por tanto, un abordaje videotoracoscópico requiere ventilación unipulmonar para liberar suficiente espacio de trabajo e insuflación a baja presión de CO 2 . Puede facilitar tanto la exposición como la disección de estructuras.
Sea cual sea el abordaje elegido, al final de la intervención de una timectomía radical, el compartimento tímico debe estar vacío de grasa residual.
El tratamiento principal de los timomas es la resección quirúrgica completa.
Aunque está claro que el tratamiento quirúrgico debe apuntar a la resección más completa posible, se debate el interés de una cirugía de reducción del volumen tumoral (“ citorreducción ”). Algunos autores creen que la resección incompleta seguida de un tratamiento adyuvante basado en radio y quimioterapia permite una mejor supervivencia que el tratamiento puramente médico. Sin embargo, en la mayoría de los estudios, el aumento de la supervivencia es pequeño y solo dos estudios han mostrado un aumento apreciable. Es posible que el beneficio de la citorreducción seguida de terapia adyuvante solo sea palpable a medio plazo y desaparezca a largo plazo. Los estudios más recientes, por otro lado, no encuentran un aumento significativo en la supervivencia después de la citorreducción , recomendando el tratamiento con radioquimioterapia sola.
Para superar los sesgos metodológicos relacionados con el reducido número de pacientes en estos estudios, en 2015 se llevó a cabo un metanálisis de 13 estudios, para un total de 314 pacientes . Los autores concluyeron que la citorreducción podría mejorar el pronóstico, pero con reservas ligadas a la metodología de los estudios utilizados, el escaso número de pacientes y la gran heterogeneidad de los tratamientos adyuvantes realizados. Otra reserva se refiere a la invasión de los grandes vasos y la presencia de metástasis pleurales, que no parecen beneficiarse de la citorreducción.
Actualmente existe un debate sobre la posibilidad de realizar una timomectomía simple (extirpación del nódulo tímico) en lugar de una timectomía radical (obviamente completa del compartimento tímico) para timomas pequeños sin criterios de agresividad en la imagen. En pacientes sin miastenia grave y cuyo timoma es pequeño, la timomectomía sola parece aceptable, con idéntica supervivencia a cinco años. Por otro lado, faltan datos a largo plazo.
En algunos casos, también se debe realizar una disección de los ganglios linfáticos. Los tumores localmente avanzados, así como los carcinomas tímicos, son fuentes de invasión de los ganglios linfáticos, por lo que la operación debe incluir al menos una disección del paratraqueal derecho y del mediastino anterior. Es un gesto que puede resultar difícil por vía videoquirúrgica, pero no por esternotomía, que es la primera vía recomendada para este tipo de tumores más agresivos. El interés de la disección está principalmente en obtener el estadio más confiable posible, que permita orientar el tratamiento postoperatorio.
El beneficio clínico de la timectomía en ausencia de timoma aún se debate. Sin embargo, se recomienda en caso de descubrimiento de hiperplasia tímica con presencia de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina en pacientes menores de 40 años . Un estudio aleatorizado de 2016 encontró una mejoría clínica en los síntomas de la miastenia gravis después de la timectomía, incluso en ausencia de hiperplasia tímica.
No existe un consenso internacional sobre el manejo perioperatorio de la miastenia gravis en pacientes operados de timoma. Sin embargo, existe una abundante literatura médica sobre el tema, lo que permite a diversas sociedades científicas establecer recomendaciones.
Se han identificado factores de riesgo posoperatorios de crisis miasténica, que incluyen la presencia de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina, histologías de tipo B1, B2 o B3 y resección incompleta. En pacientes con miastenia gravis preoperatoria, es posible una recaída de la miastenia gravis hasta dos años después de la cirugía; en estos pacientes, la insuficiencia respiratoria preoperatoria es un factor de riesgo de recurrencia de la miastenia gravis. Sin embargo, el estrés quirúrgico por sí solo es un factor de riesgo de crisis miasténica.
Los fármacos anticolinesterásicos ( piridostigmina en particular) a menudo se administran como tratamiento de base antes de la cirugía. Por otro lado, debido a sus efectos secundarios como vómitos y alteraciones del ritmo cardíaco, se suspendieron la mañana de la cirugía. La recuperación, generalmente después del segundo día posoperatorio, debe ser gradual y basada en los síntomas.
Los corticosteroides orales (especialmente prednisolona ) también suelen formar parte de la terapia de mantenimiento en pacientes con miastenia gravis. Debido al mayor riesgo de complicaciones postoperatorias relacionadas con la terapia con corticosteroides (en primer lugar, dificultades de cicatrización), en caso de miastenia gravis moderada, es posible interrumpir el tratamiento varias semanas antes de la operación. Si el tratamiento con anticolinesterasa es entonces insuficiente para controlar los síntomas, se pueden realizar de forma transitoria otros tipos de tratamiento, como la plasmaféresis , que también se puede realizar en principio independientemente de los síntomas. Para los pacientes que recibieron corticosteroides a largo plazo antes de la cirugía, el tratamiento debe reiniciarse temprano. En el caso de una crisis miasténica aguda postoperatoriamente, es posible realizar, con precauciones, una terapia corta con corticosteroides intravenosos en dosis altas.
En el caso de miastenia gravis severa, se pueden realizar varias sesiones de plasmaféresis (3 a 5 en general) antes de la operación. La efectividad se observa en aproximadamente una semana y dura de 1 a 3 meses.
En ausencia de una crisis miasténica grave posoperatoria, no se recomienda el tratamiento con inmunoglobulinas .