El AVAC ( año de vida ajustado por calidad en inglés , " año de vida ponderado por la calidad ") es un indicador económico para estimar el valor de la vida . El AVAC se puede utilizar en medicina para determinar el valor monetario de una intervención o tratamiento. Un año saludable corresponde a un AVAC de 1; una intervención que causa la muerte corresponde a un AVAC de 0; un año durante el cual la intervención terapéutica permite prolongar la esperanza de vida efectiva pero afecta las condiciones de vida (por ejemplo, evitando la muerte a costa de una minusvalía ) se contabilizará entre 0 y 1.
Propuesto en 1977 por Weinstein y Stason, el AVAC surgió de la aplicación a la salud pública de la teoría de la utilidad en economía y se puede comparar con otro indicador utilizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la esperanza de vida ajustada por discapacidad (AVAD ).
El uso de AVAC como indicador es controvertido. Economistas como Alan H. Williams , ex profesor del Centro de Economía de la Salud de la Universidad de York , han apoyado en gran medida su uso. Williams ha estado detrás de la creación del National Institute for Clinical Excellence (en) (NICE), una organización británica que utiliza este criterio. Otros, como John Morley Harris , primer filósofo cooptado en la Academia de Ciencias Médicas (en) y editor de The Journal of Medical Ethics (en) , han criticado duramente lo contrario.
Un AVAC es una medida de la utilidad percibida por los pacientes de una acción médica que corresponde a un año de vida ganado. Por tanto, pretende evaluar simultáneamente la esperanza de vida con la noción de calidad de vida .
Este indicador se basa, por tanto, en el presupuesto ético según el cual la vida como tal, sin tener en cuenta las condiciones en las que se desarrolla, no tiene valor estimable: para poder estimar el valor de una vida es necesario en cuenta no sólo su duración (que corresponde a la noción de que la vida vale, en sí misma, para ser vivida, cualesquiera que sean sus condiciones) sino también sus condiciones. Sólo la ponderación de estos dos parámetros puede permitir estimar el valor de una vida; lo que no significa que la vida solo reciba su valor de la ponderación de estos dos parámetros, ya que uno de los parámetros que se tienen en cuenta, la duración de la vida, se basa precisamente en el principio según el cual toda vida vale la pena ser vivida. Sin embargo, este criterio presupone que este principio por sí solo no es suficiente para evaluar la efectividad de las políticas públicas de salud: si se utilizara este único criterio para evaluar la atención en salud, el mero hecho de prolongar la esperanza de vida sin tener en cuenta la calidad de la misma, que conduciría a un deterioro significativo de las condiciones de vida, no tendría sentido.
Tener en cuenta los AVAC se puede utilizar para evaluar el valor de determinados actos terapéuticos, de acuerdo con sus efectos esperados tanto en la esperanza de vida como en la calidad de vida. Sin embargo, su interés no radica en la valoración aislada de un acto terapéutico, sino en la posibilidad de que permita arbitrar entre distintos actos: si es necesario elegir, se elegirá entre el que maximizará tanto la esperanza de vida y calidad de vida, o el óptimo entre estos dos parámetros. Por tanto, dicho indicador puede utilizarse junto con el principio de Pareto de máxima optimización de la situación de todos para evaluar la distribución de la atención.
Si esta formalización económica se basa en una concepción abstracta de los individuos, que presume, por tanto, la igualdad de todos y el igual derecho de cada uno a vivir, en ningún caso implica neutralidad axiológica . Según las interpretaciones que tenemos del concepto de dignidad de la persona , algunos individuos pueden considerar que no hay razón para equilibrar la esperanza de vida con las condiciones de vida, asumiendo que la vida misma es un valor absoluto. Desde un punto de vista individual, otorgarían así un índice AVAC de 1 a toda la vida.
Otros, por el contrario, pueden considerar que en condiciones de vida excesivamente degradadas, nada justifica mantener con vida a una persona a toda costa. Desde un punto de vista subjetivo, otorgarán una puntuación QALY de 0 cuando las condiciones superen los límites de lo aceptable.
Sin embargo, el índice QALY rechaza precisamente estos dos puntos de vista, ya que se sitúa necesariamente entre 0 y 1. No obstante, algunos economistas han tenido en cuenta, por ejemplo, el segundo punto de vista, otorgando valores negativos a determinados índices. QALY.
La determinación del índice AVAC se suele realizar bien a través de cuestionarios dirigidos a los pacientes, o bien teniendo en cuenta criterios impersonales según formas estandarizadas como el EQ5D (en) , que tiene en cuenta criterios como movilidad, autonomía , dolor y ansiedad. o sufrimiento psíquico. Los cuestionarios individualizados son de tres tipos generales:
Una de las principales debilidades del índice QALY, sin embargo, radica en que no se tiene en cuenta el efecto de la salud de un individuo en quienes lo rodean (por ejemplo, una discapacidad grave obligaría a los padres a realizar muchos sacrificios, aunque estos pueden o pueden ocurrir). no ser contrarrestados por la felicidad que experimentan al cuidar a su hijo (que se refiere en particular a la ética del cuidado ).
El principal argumento del filósofo John Harris (1987), quien critica este índice al acusarlo de discriminación por edad , consiste en mostrar que dado que el índice AVAC solo toma en cuenta la utilidad colectiva , es incapaz de promover una distribución equitativa de los recursos en salud y por tanto, es injusto . Harris ilustra su punto, por ejemplo, afirmando que sería injusto preferir salvar la vida de un paciente de 20 años en lugar de la de dos de 90 años, lo que tendría el efecto de maximizar el índice AVAC. general de la empresa. Según él, este ejemplo demostraría que la vida de un paciente, joven, valdría la de dos, anciano. Los críticos tienden a argumentar, por el contrario, que es precisamente porque tratamos a los pacientes de manera justa que preferimos maximizar el índice AVAC de una persona en lugar de aumentar ligeramente el índice AVAC de dos individuos.
Más recientemente, un proyecto de la Comisión Europea, ECHOUTCOME , recomendó dejar de utilizar AVAC en apoyo de decisiones después de haber realizado un estudio sobre 1361 sujetos en Gran Bretaña, Bélgica, Francia e Italia. Las conclusiones de este estudio europeo confirmaron que las cuatro hipótesis teóricas de AVAC (la Calidad de vida debe poder medirse en intervalos constantes, los años de vida y la calidad de vida deben ser independientes, los sujetos deben ser neutrales al riesgo , la propensión a sacrificar años de vida debe ser constante en el tiempo) nunca se pudo verificar, lo que explica por qué se pueden producir resultados divergentes expresados en AVAC o costos / AVAC a partir de la misma base de datos.