Embalaje

El empaque , del inglés a empacar que significa "llenar", "empaquetar", "poner" es una técnica para el tratamiento alternativo del autismo de envolver a un paciente con paños mojados transitoriamente, fríos o, a veces, a temperatura ambiente. Se utiliza en casos de autismo infantil con manifestaciones de autolesión o en casos de psicosis con tendencia a la agresión destructiva. El objetivo es buscar que el paciente recupere cierta conciencia de su imagen corporal. Fue introducido en Francia en la década de 1960 por el psiquiatra estadounidense MA Woodbury, donde se utilizó principalmente después.

Este método se ha convertido en un tema de viva polémica, especialmente en torno al tratamiento del autismo infantil, porque es asimilado a los tratamientos de choque psiquiátrico por asociaciones de padres de pacientes y ciertos pacientes y especialistas, erróneamente según los psiquiatras que lo practican. En 2011, 18 investigadores internacionales del autismo firmaron conjuntamente un "consenso" científico "contra el embalaje".

El debate se ha vuelto político, con la acción de asociaciones de padres de niños autistas que exigen - y en ocasiones obtienen - su prohibición. En Francia, la Haute Autorité de santé se opone al uso de esta práctica fuera de los protocolos de investigación autorizados. El Secretario de Estado encargado de las personas con discapacidad y la lucha contra la exclusión, tomando nota de las recomendaciones de Naciones Unidas (CRC), solicitaabril de 2016 su prohibición total en todos los establecimientos para niños discapacitados.

Histórico

Según Pierre Delion , el pack pertenece al tratamiento del agua o hidroterapia sin limitarse a estas técnicas. Estos métodos ya se practican en la antigua , pero toman una dimensión terapéutica de la XVII ª  siglo XVIII °  siglo, a través de métodos brutales, como la practicada por Jan Baptist van Helmont o en algunos asilos , los métodos de Philippe Pinel condenar a recomendar, en los casos de manía y melancolía, tibios y prolongados, baños relajantes, método también utilizado por Jean-Étienne Esquirol , aunque posteriormente se constataran abusos.

Según Delion, el XIX °  siglo, hidroterapia desarrolla enfermedades considerablemente y sólo en el campo de las enfermedades mentales crónicas, sino también, el uso de agua fría. Según Alain Gillis, es en este momento cuando aparecen las vendas húmedas. En1834, Vincenz Priessnitz utiliza una técnica de sábana y bikini mojados, diseñada para hacer sudar al paciente. En 1852, Louis Fleury , un médico francés inspirado en Priessnitz, publicó un tratado sobre hidroterapia que describía procedimientos calmantes o tonificantes. Las primeras descripciones de envolvimiento se encuentran en1850en los Annales medico-psychologiques bajo el nombre de "pañales húmedos". Ya sea Esquirol, Bénédict Augustin Morel o Valentin Magnan , la presuposición es esencialmente fisiológica, mientras que Krafft-Ebing recomienda las envolturas frías por su efecto hipnótico.

En la primera mitad del XX °  siglo, en Francia y en Europa, éstos desaparecen, dice prácticas Delion para reaparecer1948en Francia en casos de psicosis severa con Paul Sivadon según quien “el agua como agente físico se utiliza principalmente como mediador simbólico para promover el sentimiento de seguridad, la conciencia de la existencia corporal y la relación con los objetos y las personas” . Al mismo tiempo, este tipo de práctica se estaba desarrollando en Estados Unidos .

La práctica fue verdaderamente reintroducida en Francia en 1966por el psiquiatra estadounidense MA Woodbury, quien lo llamó "envolturas anaclíticas" y lo destinó al tratamiento de crisis psicóticas agudas y trastornos crónicos del patrón corporal, explicando que "el objetivo de este tratamiento es proporcionar al paciente una estimulación del patrón corporal , para controlar sus tendencias autodestructivas y agresivas, sin alienarlo por las drogas o el aislamiento ” . Citó los informes de Delion, los estudios realizados en Chestnut Lodge  (en) que habían demostrado que "el 87% de los ataques agudos de fragmentación podían ser frenados en horas por las envolturas sin ningún medicamento [...] la integración inmediata de los eventos precipitó la crisis es posible gracias a la búsqueda del diálogo humano. Los pacientes recuperan así rápidamente la función de simbolización verbal y frecuentemente confían material psíquico profundo esencial para su psicoterapia ”  : la dimensión relacional con la presencia constante de una enfermera es, por tanto, decisiva en esta práctica. Paul-Claude Racamier participará en el desarrollo de esta técnica recomendando la presencia de dos cuidadores para fortalecer aún más su dimensión relacional. Pierre Delion declara, durante un día en Lille sobre “La práctica de empacar con niños autistas y psicóticos”, que antes de ser revisada por el psicoanálisis, la práctica de empacar se basaba esencialmente en la contención , comparándola con el uso de la camisa de fuerza . Pide el desarrollo de un marco psicoterapéutico "propicio para los sujetos en la delicadeza de su imagen corporal" .

El profesor David Cohen presenta la práctica de empaquetar independientemente del psicoanálisis, considerándola como un ejemplo de "talasoterapia hospitalaria" e inscribiéndola en la línea de "tratamientos de hidroterapia" como primeramente indicada. Para "pacientes psicóticos agitados", como alternativa a la contención y medicamento. Menciona su uso en una variedad de síntomas, desde la catatonia hasta las “patologías limítrofes”, así como para trastornos no psiquiátricos, como la dermatitis atípica. Distingue "el abrigo seco", según él utilizado en caso de riesgo de hipotermia en prematuros, del "abrigo húmedo", y remarca, en la práctica experimental que dirige en su departamento de Pitié-Salpétrière, que los parámetros fisiológicos están en la dirección de una mayor relajación en la envoltura húmeda.

Descripción

Pierre Delion define la técnica de la siguiente manera: “El empaque (o envoltura húmeda) es una técnica de tratamiento destinada a pacientes que padecen autismo y psicosis severa. Consiste en envolverlos en paños húmedos y aprovechar el tiempo de calentamiento para montar y / o promover el trabajo psicoterapéutico ” .

Según Jean-Louis Goeb, y Delion, la técnica de empaque se basa en enfriar la piel con un paño húmedo y frío, con calentamiento rápido secundario y térmico espontáneo de la piel (del orden de cinco minutos según verificaciones por termómetros cutáneos). Según Delion, cuando la temperatura inicial de las toallas es inferior a diez grados, el calentamiento del cuerpo es más rápido y, por tanto, más "eficaz" en la recogida de la imagen corporal. Este proceso se logra envolviendo el cuerpo del niño en toallas frías y húmedas (dos para el tronco, una para cada brazo y pierna). Sólo se envuelven las extremidades superiores e inferiores y el tronco; la cabeza y la cara no se ven afectadas. Las toallas están cubiertas con dos mantas calientes para calentarlas fácilmente. Estos tejidos con una temperatura cercana a los 10 a 15  ° C al inicio de la sesión se calientan muy rápidamente para acercarse a la temperatura corporal hasta el final de la sesión. Solo se reduce temporalmente la temperatura de la superficie, teóricamente nunca se coloca al paciente en hipotermia. La venda debe hacerse rápidamente, posiblemente con cuatro cuidadores.

El empaque tiene una duración de treinta a sesenta minutos al final de los cuales el paciente se "desarrolla" rápidamente luego se frota, luego se lo acompaña a un lugar de vida, donde se le ofrece un refrigerio, en un ambiente amistoso se realiza un informe de acuerdo con el El método de observación directa de Esther Bick y una reunión de supervisión se llevan a cabo cada dos o tres semanas. El ritmo de las sesiones varía de una a siete veces por semana, dependiendo del estado de salud del paciente, el equipo de atención incluye de dos a seis personas y la técnica se implementa previa explicación al paciente y a los padres cuando el paciente. menores, y nunca si se niegan. En algunos establecimientos, el packaging forma parte de un proyecto de atención individualizada de acuerdo con los padres, luego se integran en una atención multidisciplinar, que idealmente combina enfoques asistenciales, educativos y pedagógicos adaptados.

El principio de la envoltura de frío no es absoluta, y algunos profesionales, como el psiquiatra Alain Gillis también utilizan envolturas temperatura de 20  ° C . A partir de 2002 , utilizará envolturas de temperatura corporal o envolturas secas.

Indicaciones

Según Pierre Delion, el empaque se puede usar con niños en casos de autismo severo - cuando los niños muestran autolesiones - y también en casos de psicosis infantil severa, con síntomas violentos y psicomotores o incluso en algunos casos de anorexia. Con negación del cuerpo. imagen. Los casos en los que el empaque está particularmente contraindicado son aquellos en los que la ansiedad por asfixia es obvia o subyacente. Sólo debe utilizarse, según Delion, "en un contexto en el que la reanudación del trabajo tanto en términos de supervisión y control como de desarrollo teórico sea realmente posible y se lleve a cabo" o como se informó. Jean-Louis Goeb "como individuo y un "arreglo del marco psicoterapéutico" único, en la medida en que la relación con [el] niño actualmente sólo es posible dentro de este marco " .

Teorías

Según Pierre Delion, la práctica de empaquetar debe articularse con lo que G. Haag denomina la “fase de recuperación de la primera piel”, es decir, en una perspectiva evolutiva del autismo infantil tratado, al inicio de la simbiosis. fase. Según Delion y Sylvie Tordjman, el empaquetado tiene una dimensión neurofisiológica que permite, especialmente en el caso de la automutilación, reinvertir los circuitos perceptivos de diferentes formas. En el plano psicológico, el empaque estaría vinculado a la noción de envolvimiento psíquico, en particular a partir del trabajo de Didier Anzieu , y a los más generales de diagrama corporal e imagen corporal. Desde un punto de vista fenomenológico, Alain Gillis considera la sesión de empaque como un momento psicomotor esencial que brinda al sujeto la oportunidad de recuperarse como tal. Desde su limitado cuerpo practica el juego de la intersubjetividad.

Pierre Delion considera el empaque como un “desarrollo del marco psicoterapéutico”.

Según Tordjman y Charras, la sensación de "convulsión" experimentada durante la envoltura permite redescubrir la sensación que los niños autistas experimentan de manera adictiva, y así encontrarse en un retraimiento autista. Centrar su atención en el impacto causado por el embalaje le permite comenzar un trabajo de desacostumbrarse de la conducta autoagresiva y las conductas relacionadas.

Estudios

Desde la reintroducción de esta práctica en Francia en 1966, se han realizado pocos estudios, informa Pierre Delion .

En 1974, un estudio de G. Pous et al., Se centró en los psicóticos y distinguió dos etapas: un choque térmico que requiere la presencia de cuidadores seguido de un período de calentamiento de bienestar y relajación; subrayan la importancia de la relación con los cuidadores y de la palabra en una perspectiva de tratamiento analítico. En 1977, un estudio de Delion et al.Se centró en casos de psicosis disociativa. En 1979, Bovier y Brandli recomendaron aumentar el número de cuidadores a cuatro, sin exceder una docena de sesiones, y agregar una tercera vez a la señalada por Pous, que debe ir seguida de una sesión de terapia; señalan que empacar le permite al paciente expresar sus pensamientos y sentimientos. El mismo año, en la misma revista, Sautejean y Roudeix relatan el caso de un niño autista de diecisiete años " preso de episodios auto y heteroagresivos " , cuya agresividad se ha contenido y con quien se ha restablecido un diálogo. ; advierten que este enfoque está reservado para niños o adolescentes que están totalmente detrás del lenguaje, amurallados en un silencio total.

Como parte del programa de investigación del hospital clínico de 2007, el Ministerio de Sanidad francés apoya el establecimiento de un estudio prospectivo, aleatorizado, que debe ser coordinado por D r Goeb CHU de Lille, titulado Demostración de Eficiencia métodos de embalaje en niños con trastornos generalizados del desarrollo con graves alteraciones del comportamiento . Un estudio dirigido por Pierre Delion se publicó el29 de junio de 2018en PLOS One  : realizado en 41 niños con mayor frecuencia con neurolépticos, dividido en dos subgrupos y seguido durante tres meses de empaque en 13 establecimientos de salud franceses, se centra en la efectividad comparativa de las envolturas húmedas y secas para reducir las alteraciones del comportamiento con el fin de probar la hipótesis de un mayor efecto de la envoltura húmeda. El estudio concluye que no existe diferencia de eficiencia entre envoltura húmeda y seca, lo que contradice la hipótesis de eficiencia por diferencia térmica. Queda la hipótesis de una posible eficacia vía propiocepción común a las envolturas secas y húmedas que el estudio no permite demostrar en ausencia de un grupo control, siendo además los niños cuidados y la mitad de ellos en tratamiento farmacológico. Los autores del estudio concluyen, sin embargo, que en ausencia de una reacción de aguacero significativa (solo cinco eventos en tres meses en 41 niños, incluida una caída con lesión cerebral traumática, pueden estar relacionados con la epilepsia, una caída con fracturas óseas y un asma). ataque), el empaque podría ser una opción terapéutica segura cuya eficacia debería investigarse en comparación con el tratamiento farmacológico en estudios futuros. Según Franck Ramus , este estudio no demuestra un efecto terapéutico del empaque.

Evaluaciones y recomendaciones

En Mayo de 2009, en el marco del Plan de Autismo, la secretaria de Estado Valérie Létard recordó que el embalaje "no ha sido objeto de evaluación científica".

En febrero de 2011, 18 investigadores internacionales del autismo, incluidos David Amaral, Simon Baron-Cohen , Thomas Bourgeron , Éric Fombonne , Patricia Howlin y Fred R. Volkmar , fueron coautores de un artículo titulado Against Le Packaging: una declaración de consenso , en la que describen empaquetar como una técnica poco ética, ignorando deliberadamente el conocimiento sobre el espectro del autismo.

La Alta Autoridad de santé tan bien como el ANESM se oponen al uso de esta práctica, además de los protocolos de investigación autorizados: . "En ausencia de datos relativos a su eficacia o su seguridad, debido a las cuestiones éticas planteadas por esta práctica y Debido a la indecisión de los expertos debido a una extrema divergencia de opiniones, no es posible concluir sobre la relevancia de cualquier indicación de vendajes húmedos (los denominados embalajes), incluso restringidos al recurso definitivo y excepcional. Aparte de los protocolos de investigación autorizados que respetan todas las condiciones definidas por el Consejo Superior de Salud Pública (HCSP), HAS y Anesm se oponen formalmente al uso de esta práctica. "

La propia recomendación HAS es criticada por determinadas publicaciones ( Ética y salud ).

Según el Consejo Superior de Salud Pública: “En conclusión, ante la ausencia de riesgos significativos identificados hasta la fecha, el Consejo Superior de Salud Pública considera que la realización de embalajes no presenta riesgos que justifiquen su prohibición. Sin embargo, la existencia de riesgos psicológicos no se excluye y debe tenerse en cuenta en el análisis riesgo-beneficio de este método de tratamiento, al igual que todos los demás métodos de tratamiento, farmacológico o no, autismo ".

La 4 de febrero de 2016, el Comité de los Derechos del Niño de la ONU (CRC) publica una serie de recomendaciones para el gobierno francés. Al decir "preocupado por los casos de maltrato de niños discapacitados en instituciones" , pide en particular que se prohíba la técnica de embalaje. La21 de abril de 2016, en una entrevista concedida al diario Le Monde , la secretaria de Estado encargada de las personas con discapacidad y la lucha contra la exclusión, Ségolène Neuville , toma nota de estas recomendaciones. Declara que ya no se debe usar el empaque en los establecimientos, y que así quedará escrito íntegramente en la circular que se enviará a las Agencias Regionales de Salud. El diario Liberación, sin embargo, señala que esta prohibición se hace cuando la Secretaría de Estado solicitó, dos años antes, un estudio multidisciplinario sobre empaque, cuya realización fue encomendada al INSERM y cuyos resultados debían hacerse públicos en junio de 2016, un mes después de la prohibición. Según Liberation , el estudio podría mostrar “la efectividad de esta práctica en determinados casos. "

Final Mayo de 2016Ségolène Neuville responde que no ha encargado ningún estudio sobre el embalaje y mantiene su solicitud de prohibición de esta práctica en Francia. Se presentó un proyecto de ley para prohibir el embalaje en Francia10 de mayo de 2016por un grupo de funcionarios electos, incluido Daniel Fasquelle .

Frecuencia

De acuerdo con D r David Amaral, la técnica de embalaje se utiliza casi exclusivamente en Francia, y en cualquier caso es contrario a las pautas de tratamiento en Canadá, los EE.UU., Reino Unido, España, Italia, Hungría y Australia. Según el High Council of Public Health, ha sido completamente abandonado en los Estados Unidos .

Actualmente no hay información oficial en Francia sobre los establecimientos que practican el embalaje en psiquiatría infantil. Algunos hospitales de día lo practican abiertamente, como el establecimiento "La Pomme Bleue" en la región de Burdeos o "Les Mosaïques" en Lille . Algunos institutos médico-educativos también utilizan abiertamente esta práctica con niños autistas.

Pero en general, no disponemos de estadísticas sobre el envasado en un entorno psiquiátrico o médico-social y, por tanto, es imposible saber si su uso está muy extendido o no, ni en qué condiciones y según qué protocolo de tratamiento se utiliza. conveniente.

En noviembre de 2020, la socióloga francesa Brigitte Chamak publicó el testimonio de 7 madres de niños autistas de Seine-Saint-Denis , quienes aseguran que empacar ayudó a su hijo.

Reseñas

Asociaciones

Según la asociación francesa de padres de niños autistas "Léa pour Samy", se trata de un "  trato inhumano y degradante  ", incluso tortura . Esta asociación, rebautizada como "  Vaincre Autisme  ", es muy crítica con el envasado. Más bien, aboga por el uso del Análisis de Conducta Aplicado (ABA), y también afirma que "el autismo no es una enfermedad mental o un trastorno psiquiátrico". Es reconocida y tratada internacionalmente como una enfermedad neurobiológica . Los niños, adolescentes y adultos franceses con autismo no deben ser tratados de manera diferente a los niños, adolescentes y adultos con autismo en todo el mundo. “ Esta asociación que equipara el acto de abuso señaló en particular que en algunos casos las sábanas están a temperaturas significativamente por debajo de 0ºC como directamente de un congelador a -18  ° C  ; muchas personas autistas tienen hipersensibilidad al tacto, y en su caso este tipo de tratamiento puede provocar un sufrimiento intenso que es imposible de entender para el personal de enfermería  ; Testimonios de los padres han indicado que existen casos de uso del embalaje en su hijo, sin informarles ni requerir su aprobación .

En respuesta a la pregunta sobre el carácter ético de tal método con respecto al consentimiento del paciente y / o de los padres, en 2009, Valérie Létard , secretaria de Estado de Solidaridad , dijo al Senado que "el empaque lo usan algunos médicos como tratamiento para niños o adultos con autismo con trastornos graves. El uso de esta técnica debe quedar estrictamente limitado a un protocolo. Cualquier recurso fuera de este marco, en particular en ausencia de un acuerdo formal de los padres, puede dar lugar a un informe para una investigación, e incluso a un informe judicial. "

Autism France ha pedido la prohibición total de esta práctica en Francia . En 2011, la asociación "Léa pour Samy" propuso una moratoria y una petición contra el embalaje para acabar con esta "práctica aplicada sin validación científica e inadecuada para el tratamiento y cuidado que necesitan los niños con autismo" .

Personal de enfermería

Olivier Bousquet, autor de una opinión de enfermería sobre el embalaje , comenta un vídeo documental sobre la práctica del embalaje en los hospitales de día, evocando los riesgos psicológicos señalados por algunos padres. Menciona una "regresión de la autonomía" de los niños, pérdida de "fuerza vital", y combina estos fenómenos de depresión reactiva, el síndrome de Estocolmo y el síndrome postraumático . En un testimonio sobre su práctica clínica, Pierre Delion revela que si el niño parece calmarse, esto puede interpretarse como una señal de aceptación por su parte. Por otro lado , Olivier Bousquet plantea la hipótesis de que tales signos pueden ir en dirección a una experiencia vivida como tortura, definida como "sentimiento de absurdo de la situación asociado a una contención forzada y repetida, sin posibilidad de control. Desde el sujeto".

Psicoanalistas

Algunos practicantes defienden el interés de empaquetar refiriéndose a diversas teorías psicoanalíticas, aunque ninguno defiende el uso de esta práctica . Por el contrario, muchos psicoanalistas critican el método de empaque . La D r  Patrick Juignet, psicoanalista, escribió: "el punto de vista psicodinámico - que defendemos - la técnica de la momificación implica necesariamente una regresión masiva cuyos beneficios no se ha comprobado. El psicoanálisis (a veces citado sobre este tema) nunca ha sugerido que los movimientos regresivos tengan un efecto beneficioso en nadie. Además, la orientación de la terapia psicodinámica, sea cual sea el arreglo técnico, implica, por un lado, neutralidad, es decir la ausencia de acción directa y, por otro lado, implica promover la mentalización y la simbolización, lo cual no es el caso. aquí. […] La técnica de empaquetado no puede justificarse de ninguna manera con argumentos psicodinámicos. Es una técnica activa, conductual, puramente empírica y poco creíble. "

Autista conocido

Temple Grandin se pronunció en contra de una declaración del psiquiatra y psicoanalista infantil francés Pierre Delion , quien citó su máquina de abrazos como "un excelente ejemplo de las funciones hacia las cuales empacar tiende a ayudar a las personas con autismo a recuperar la capacidad suficiente cuando atraviesan momentos. Deconstrucción demasiado angustiosa". ” , Declarando que ella “ habría odiado el embalaje, porque el niño debe poder controlar la presión por sí mismo ” .

Notas y referencias

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Ver también

Bibliografía

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