El implante es una rama de la odontología que consiste en pedir implantes . Los médicos especialistas en cirugía maxilofacial y estomatología , así como los cirujanos dentistas están autorizados para realizar esta cirugía . Se proporciona formación universitaria: sólo un pequeño número de profesionales se gradúa cada año. Algunos dentistas lo han convertido en su práctica exclusiva. Las sociedades científicas contribuyen a la formación de la gran mayoría de los practicantes cuyo plan de estudios universitario no incluía esta ciencia. Ya se han colocado varios millones de implantes en todo el mundo durante los últimos 25 años.
Todas las técnicas de prótesis convencionales permiten reemplazar con diversos grados de éxito la corona de dientes destruidos o ausentes. Ninguna de estas técnicas puede reemplazar la raíz del diente que falta o ha sido extraída. La idea de reemplazar estas raíces faltantes con implantes no es un concepto nuevo. La idea ha sido anecdótica a lo largo de la historia. Se utilizaron huesos, marfil, conchas de moluscos, piedras preciosas, metales. Empírica y procesos aislados han surgido desde el comienzo del XX ° siglo. Algunas han experimentado un cierto desarrollo sin obtener la aprobación de toda la comunidad científica y profesional. De hecho, estaban relacionados con una serie de complicaciones graves y fallas muy importantes. En las décadas de 1960 y 1970, los médicos desarrollaron implantes de cuchillas, a pesar de la falta de datos científicos y epidemiológicos. En el enfoque intelectual de estos practicantes, el objetivo era encontrar la estructura de los tejidos periodontales alrededor de una raíz artificial. Quedaron satisfechos con una interposición de fibra conectiva entre el hueso alveolar y el implante, imitando un ligamento alveolar. Hablaban de fibrointegración.
Sin embargo, la imagen radiolúcida de rayos X entre el implante y el hueso era muy a menudo solo el primer signo de la inflamación o infección que destruye el hueso alveolar y provoca la pérdida del implante.
Durante el mismo período, el profesor Per-Ingvar Brånemark estaba diseñando un implante de titanio en forma de tornillo en Suecia, al que llamó "fijación" . Se ha demostrado que el implante es capaz de establecer una estrecha relación con el hueso que el autor ha denominado “osteointegración”. El trabajo científico ha apoyado el desarrollo del sistema . A partir de 1982 la técnica se extendió a todos los países industrializados. Otros equipos están realizando un trabajo similar, en particular en Suiza, el equipo del profesor André Schroeder.
El sistema Cadimplant permite acoplar el escáner con un software de planificación 3D y colocar implantes endoóseos sin abrir la encía. Esto permite reducir las consecuencias postoperatorias de manera muy significativa y permite tratar a los pacientes con anticoagulantes. El posicionamiento preciso de los implantes en función de la prótesis a fabricar se mejora muy claramente.
Desde entonces, han existido otros sistemas, como la guía Nobel o el simplant .
El término “implante” es muy utilizado en medicina, en muchas especialidades: válvula coronaria, lentes implantados en implantología, prótesis de cadera. En realidad, podría aplicarse a otras técnicas o materiales: un relleno coronario es un tipo de implante. El término implantología como técnica de tratamiento solo se utiliza en Odontología. El uso de metales en el tejido óseo es una rutina en la cirugía ortopédica (clavija, transfijación, tornillo de osteosíntesis, placa de metal). Estos elementos en su mayor parte no están en contacto con el entorno externo.
Los implantes son dispositivos destinados a crear anclajes estables, resistentes, eficaces, no iatrogénicos y duraderos en el maxilar o mandíbula, sobre los cuales se coloca una prótesis removible o fija para devolver al paciente una función y comodidad adecuadas, con una estética satisfactoria y óptima.
Deben distinguirse dos categorías principales de implantes:
Los implantes yuxtaóseos (subperiósticos) se introdujeron en la década de 1940. Son elementos metálicos enterrados debajo de la mucosa y que descansan en contacto con el hueso maxilar o mandibular. Se realizan en el laboratorio de prótesis a partir de impresiones del maxilar o de la mandíbula. La mayoría de las veces, están hechos de una aleación de cromo-cobalto-molibdeno. A veces se cubren con carbón o cerámica.
El proceso tiene varios pasos:
Se han encontrado indicaciones, ya sea en sitios donde el hueso alveolar no es muy voluminoso, o para la rápida realización de reconstrucciones protésicas a gran escala. A pesar de ciertos desarrollos, el proceso sigue siendo artesanal, sin beneficiarse de ningún control industrial de la calidad de las piezas metálicas implantadas. Esta técnica conduce a un elevado número de complicaciones y fracasos. Estos están relacionados con la ausencia de unión histológica entre el hueso alveolar y el metal, así como con la ausencia de un sello hermético entre la mucosa oral y los pilares que la atraviesan. o fallas técnicas: fractura, corrosión, etc. Dan lugar a episodios infecciosos a veces importantes (fístula cutánea) y que requieren la extracción del implante, a menudo con las consiguientes secuelas óseas. No existen estudios prospectivos a medio o corto plazo sobre los resultados de durabilidad de los implantes de hueso yuxtapuesto. Teniendo en cuenta el estado actual de los conocimientos, el implante yuxtaóseo debe considerarse un proceso obsoleto. No obstante, todavía hay fanáticos y defensores de los implantes de hueso yuxtapuesto.
Estos son elementos artificiales incluidos directamente en el corazón del tejido óseo, después de la preparación de una cavidad mediante fresado o perforación. Actualmente son los más utilizados: hay muchos sistemas disponibles en el mercado. Vienen principalmente en forma de tornillos, cilindros o cuchillas.
Implantes de hojaSe trata de implantes metálicos de formas muy diferentes según el sitio al que vayan destinados. Requieren la creación de una zanja ósea para insertarlos en el tejido óseo. Fueron desarrollados en 1967 por Linkow. La forma de la hoja fue adoptada en Francia por Cherchève. Inicialmente fabricados en Vitallium, los implantes de Linkow han experimentado mejoras: uso de titanio, recubrimiento de hidroxiapatita, muñón transgingival extraíble que permite enterrar las hojas durante un período de curación ósea. Se utilizaron con resultados bastante positivos hasta principios de la década de 1990. Luego se quedaron atrás gracias a los avances técnicos en los implantes en forma de raíz.
Implantes no atornilladosLos pasos para la configuración son los siguientes:
Dadas las técnicas actuales para el tratamiento de la periodontitis, los implantes endodónticos deben considerarse un proceso obsoleto.
Implantes en forma de tornillos, raíces o cilindrosLos implantes endoóseos en forma de tornillo o cilindro han experimentado un gran desarrollo desde las décadas de 1970 y 1980. Actualmente, se prefieren los implantes atornillados o impactados a los implantes de cuchilla porque se benefician de una instrumentación complementaria calibrada que facilita la instalación y permite una buena adaptación en el hueso. Estos implantes se estabilizan en el hueso, ya sea atornillándolos, después de perforar y roscar o golpeando. En este caso, la perforación se realiza con un diámetro ligeramente menor que el del implante que se fuerza a su posición con un mazo quirúrgico. Ya sean atornillados o impactados, estos implantes están disponibles en diferentes anchos y diámetros para adaptarse a muchas situaciones. Branemark ha desarrollado un implante de titanio en forma de tornillo con un llamado hexágono externo en su superficie, que permite bloquear los elementos protésicos. Por tanto, todos los elementos protésicos se atornillan en el implante en una o más etapas protésicas. Este es el implante que se utilizó para todos los experimentos que han demostrado la eficacia de los tratamientos con implantes. Sirvió como referente en implantología durante más de diez años. A partir del implante descrito y utilizado por el equipo de Branemark, otros fabricantes han desarrollado conceptos paralelos que han copiado el sistema NobelPharma, que lo han mejorado y adaptado en el transcurso de los desarrollos técnicos. Actualmente, el catálogo de implantes enumera varias decenas de sistemas en el mercado. Los sistemas más comunes y ampliamente distribuidos son:
Millones de pacientes en todo el mundo han sido tratados con implantes osteointegrados, con un crecimiento anual del 10%. Varios miles de estos implantes han sido objeto de rigurosos estudios, publicados en revistas científicas internacionales, en particular Clinical Oral Implants Research . El uso de implantes se enseña en todas las escuelas de cirugía dental del mundo. El beneficio clínico de los implantes se ha demostrado científicamente. En Francia, la primera enseñanza de la implantología data de 1982. En Nancy, la implantología se inició en 1988, en el departamento de periodoncia. En la facultad, el primer curso de 2 e ciclo se imparte en 1995 .
Todas las áreas de prótesis.
El desarrollo de la implantología como técnica para el tratamiento de la edéntulosidad está vinculado al trabajo de un investigador sueco: el profesor Per-Ingvar Brånemark es un biólogo que trabajó en la revascularización del tejido óseo. Descubrió que cuando colocaba cámaras de titanio en huesos de animales para examinar la reforma del hueso, estas piezas de titanio se soldaban al hueso. A partir de ahí realizó una serie de experimentos con animales, colocó al menos un implante destinado a uso clínico humano, el tornillo MK4, y publicó en 1977 un primer estudio bien documentado con resultados positivos a los 10 años . Demuestra que un implante de titanio puro, implantado en tejido óseo, inmovilizado sin restricción, está rodeado por una capa de hueso compacto, sin la interposición de tejido blando. Definirá la noción de osteointegración, palabra que utiliza en su libro publicado en 1977. En 1981, publica el estudio de los 15 años de seguimiento de este grupo, lo que despertará el interés por los implantes que luego abrumarán a toda la población. mundo industrializado. Anuncia resultados positivos por encima del 95% en la mandíbula, por encima del 90% en el maxilar, para los implantes contados después del período de activación. Da como principales indicaciones de su técnica la edéntulosidad mandibular total.
Osteointegración: es la conexión anatómica y funcional directa entre un hueso vivo y sano y la superficie de un implante que soporta una carga. Describió el contacto directo entre los sistemas óseos de Havers y la superficie del implante. La interfaz hueso-implante se ha estudiado mediante microscopía óptica (OM), microscopía electrónica (SEM) y microscopía electrónica de barrido (SEM) sin ninguna evidencia de capa entre los dos elementos. Demostramos una conexión perfecta entre los dos elementos . En contacto con el aire, el implante de titanio se recubre con una capa de óxido de titanio: esto es pasivación. Esta capa de óxido permite el desarrollo de la osteointegración.
En términos de curación, esta conexión se establece como la curación de un trauma óseo. De hecho, la perforación es un trauma para el tejido óseo que reacciona. Se crea un área de necrosis ósea indicada de aproximadamente 1 mm de ancho en la periferia del encaje de la broca . Esta zona evolucionará según el proceso de cicatrización del tejido óseo con una reorganización que comienza con una fase de osteoclasia y eliminación de las células destruidas. Esta reorganización comienza unos diez días después de la operación. Se forma una capa de hueso inmaduro, tipo trabecular, poco resistente a las fuerzas de la masticación. Luego se forman vasos sanguíneos alrededor del implante y luego comienza la fase de osteogénesis progresando aproximadamente 30 micrones por día. Estos fenómenos son los mismos que en la cicatrización ósea sin implantes, lo que demuestra la biocompatibilidad del metal. Luego hay una reelaboración de este hueso durante varios meses, con reemplazo por hueso laminar.
El implante se coloca en un hueso vivo, la unión hueso-implante se extiende en la superficie con el tiempo. La osteointegración tardará varias semanas en cubrir la mitad del implante y varios meses en completarlo. Luego se fortalecerá con el tiempo. Hay una remodelación continua del hueso a nivel de la interfaz del implante y el hueso vecino, por sucesión de fases de reabsorción y aposición. La integración ósea se materializa clínicamente por la radiografía que muestra una ausencia de línea radiolúcida alrededor del implante, y por la clínica: a la percusión, el implante debe dar un sonido claro y apagado. Esto muestra que hay una transferencia directa del impacto al tejido óseo. No debería haber dolor, o incluso ninguna sensación clínica. Un implante osteointegrado es casi independiente. Se necesita una fuerza de 80 Newton · cm -2 para romper la osteointegración, que es mayor que la resistencia mecánica del titanio. Para colocar un implante, debe perforar alrededor de él.
A nivel de la mucosa oral, la parte transgingival creará una conexión por unión directa del tipo de unión epitelial, con hemidesmosomas en contacto con la superficie de titanio. Ver curso sobre tejidos blandos.
El profesor Branemark lidera una serie de conferencias en todo el mundo y presenta su técnica como la única que se ha probado, como un dogma del que no se puede derivar sin ser sancionado por el fracaso. Obliga médicos a una pasantía clínica en Suecia, comprar equipo de Nobel Pharma y registrar todos los implantes vendidos. Establece una técnica rigurosa imprescindible para obtener la osteointegración.
En titanio comercialmente puro (99,82% Ti) o aleación a base de titanio (Ti Al6 V4 = 90% Ti, 6% Al, 4% Vanadio). A veces se cubren con un aerosol de titanio depositado con un soplete de plasma. También se pueden recubrir con hidroxiapatita o alúmina. Cerámica a base de óxido de aluminio (Al 2 O 3). Algunas cerámicas contienen otros óxidos metálicos, en particular óxido de circonio, destinados a mejorar las propiedades mecánicas. Los implantes cerámicos más famosos son: implantes CBS, implantes Cerasand, implantes Frialit.
Algunos implantes están cubiertos con una capa de hidroxiapatita. La hidroxiapatita permitiría una unión más rápida entre el hueso y la superficie del implante. Se ha descrito la unión bioquímica. La hidroxiapatita desempeñaría un papel de "osteoconducción". Sin embargo, la hidroxiapatita se reabsorbe y se produce una liberación de hidroxiapatita en los tejidos, lo que da como resultado la pérdida del implante. Se han informado muchos casos de fallas de implantes HA .
La osteointegración es un tremendo avance tecnológico en el tratamiento de la edéntulosidad. El éxito está esencialmente ligado al establecimiento de un plan de tratamiento adaptado a la situación del paciente, a un gran rigor de ejecución en cada paso de la terapia y al seguimiento a largo plazo del paciente.